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智力开发 |
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轻度认知功能损害与痴呆
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随着我国人口的老龄化，老年性痴呆（Alzheimer disease, AD）的发病呈现出较快的增长趋势，业已成为严重的公共健康问题。对AD的防治，已成为社会发展的需要。
因为中晚期AD的治疗效果不佳，研究的注意力已经开始转向早期诊断和早期干预。轻度认知损害（mild cognition impairment，MCI），一种发生在老年人群中的综合症，常常是AD发病的预警信号。对MCI进行深入研究，有希望发现和筛选出AD高危人群，提供一个最佳治疗时间窗，预防或推迟AD的发生。下面就重视MCI和AD的发病关系问题进行介绍。
MCI的诊断标准
老年人中常常见到不够痴呆诊断标准的认知损害。最早由Karl于1962年提出良性老年健忘症，主要症状有近事遗忘和情节回忆不能，对自己的记忆问题一般有自知力，常常伴有抑郁。这一概念缺乏神经心理评价标准，现已较少应用。
相当数量的老年人存在不伴痴呆的认知损害[1～3]。
1997年，Perterson建立了MCI的标准，则弥补了这些不足。MCI是目前广为接受的概念，特指有轻度记忆或认知损害但没有痴呆的老年人，其病因不能由已经认识到的神经或精神疾病解释。MCI的诊断标准具体内容是：
1. 主诉记忆障碍，而且有知情者证实
2. 总体认知功能正常，但可有某一认知方面的变化
3. 日常生活能力正常
4. 与相同年龄和教育程度者比较存在着记忆损害，记忆功能评分在这些匹配组分值1.5标准差以下
5. 不够痴呆诊断标准。从临床上看，MCI的记忆损害与早期AD很相似，如果患者表现为延时记忆障碍而且不被语义线索所改善，其它认知功能相对保留，则可考虑诊断MCI。
至于MCI患病率，由于分类和标准的差别而有所不同，Koivisto报道在60至78岁中为53.8%，Schroder报道在60至64岁中为13.5%。[4]
当然，并不是所有MCI病人都将转化为痴呆。这不仅已被AAMI标准的研究，还被更为严格标准的研究观察到。这些研究中60%病人的可保持认知能力稳定2-3年。[5～7]
MCI和正常脑老化性记忆下降的区别
正常老年人随着年龄的增长，客观上都发生着脑老化的变化，也必然存在着或多或少的记忆力下降情况，但还达不到MCI的程度。因此，区别正常脑老化性记忆下降和MCI，对于适时干预和判断预后有着重要的意义。
正常脑老化性记忆下降常常有如下特点：
1记忆力虽下降,但经提示仍能部分全部回忆
2认知功能基本正常
3仍能学习和掌握新知识
4基本不影响社会活动,人际交往,完成工作和家庭生活
5记忆或认知量表评分基本在正常范围或正常低限
6神经影像有脑老化表现
MCI和正常脑老化性记忆下降比较则有不同，参照Perterson在MCI诊断标准中提到的几点，结合国内外文献和临床实践，可归结为以下几点：
1记忆力下降,虽然提示回忆仍有困难
2有认知方面的变化,但不够痴呆标准
3学习和掌握新的知识有困难
4可能影响社会活动,人际交往,完成工作和家庭生活
5记忆或认知神经心理量表评分低于同龄或同等教育程度者
6神经影像有可能严重于脑老化的某些部位的萎缩
从目前来看，利用神经影像和功能神经影像，测定内嗅区皮层葡萄糖代谢率和海马结构容积最能精确区分正常老人和MCI者。总的来说，两者区分还有一定困难，仍缺乏一个量化的标准，需要进一步研究。两者区分的主要意义在于：脑老化性记忆下降是一个正常的老化过程，不需要特殊治疗。而一旦诊断为MCI，则需要追踪观察和必要干预。
MCI和早期AD的区别
从临床角度来说，MCI虽有记忆损害，但对日常生活能力的影响较小，也不够痴呆诊断标准。早期AD则不同，一般具备以下几个方面：
1. 年龄大多在55岁以上
2. 符合阿尔茨海默病诊断标准
3. 发病时间较短，病史常常不超过两年
4. 能够独立生活
从病理方面来看，MCI和早期AD有明显的不同。一般而言，神经元纤维缠结在老年人脑组织中有不同程度的存在，对于两者的鉴别多无重要的意义。在区别MCI和早期AD时，神经元丧失较神经元纤维缠结更有意义。海马-海马周围结构尤其是内嗅区皮质有无大量的神经元坏死可能反映了AD和MCI之间的主要区别[8]。有研究表明，MCI患者的Meynert基底核区胆碱能神经元无减少，而早期AD减少15%以上。[9]
从神经影像来看，随着MRI技术(特别是定量技术)的发展，近来有大量的影像研究评价海马-海马周围萎缩在正常老化、MCI和早期AD区别中的价值。正常老化海马容积随年龄增加而下降，大约为1.5%-6%，海马头部尤为明显。MCI海马容积则呈明显下降，大约为14%左右。最近的纵向研究表明：严格的MRI定量测量海马萎缩，可预测MCI转化为AD。该研究还显示：海马结构越小，AD转化率越高。而且，其萎缩评分的预测价值独立于其他因素如神经心理测量评分或ApoE4基因型[7]。因此，从上述研究可以看出，海马定量测量可有助于预测MCI 是否进展，并有助于AD的早期诊断。
AD的海马-海马周围结构的容积与对照组比较呈一致性降低，即使是在非常轻的AD患者也如此，平均海马容积低于对照组均值1.75标准差，其中97%的患者其海马容积低于正常者50%。另外，海马萎缩的严重程度及其容积的年改变率约是正常对照组的2.5倍。
从功能性神经影像来看，正常老化表现为轻度对称性血流和代谢下降。MCI则主要为顶叶血流或代谢轻度减低，并存在着两侧半球的不对称性。AD可见明显的区域性低灌注或低代谢，颞顶改变是最为敏感和特异的指标。[10～12]
MCI和AD的关系
在MCI中，相当比例可演化为痴呆，包括老年性痴呆、血管性痴呆以及混合性痴呆，但以老年性痴呆为主。近期欧美的几个研究表明，其演化率趋于每年12%左右，较普通人群中痴呆发生率约高10倍。因此，MCI患者存在着发生痴呆的较高危险性，有理由假设大量的MCI患者处于AD的临床前期。而且，研究提示10%～15%MCI患者在1年内，23%在2年内，34%在3年内，50%在4年内可进展为AD。如果能早期筛选出MCI患者，并成功进行预防性干预，其学术意义和社会经济效益不可估量。
目前尚无足够长期的纵向研究来观察5年或10年中是否所有MCI或绝大多数MCI患者都将转化为痴呆。如果能对此研究，MCI和AD的关系将会被更进一步揭示。
MCI的研究方法
重视MCI的研究对于防治AD具有十分重要的意义。MCI的研究工作虽然在世界上已经成为热点，但在我国尚未全面展开。建议从以下几个方面着手：
建立适合中国人的MCI诊断方案和诊断标准
由于社会背景和文化背景的不同，外国人制定的MCI标准还不能完全适合中国人，有必要建立自己的标准。建议从以下几个步骤中探讨MCI的标准和规范诊断方法：
第一步，对55～95岁、并有记忆和认知方面症状的门诊和社区老年人，进行病史记录和神经系统查体。
第二步，应用MMSE、ADL、CDR、HIS等神经心理量表评价记忆和认知。
第三步，检测血液生化、ESR、TSH、 VitB12和叶酸水平。
第四步，常规头部CT或MRI检查，必要时神经电生理检查。
在此基础上，筛选出可疑的MCI患者，并做进一步检查：
详细神经心理检查如WAIS、WMS、EDS、AVLT等，并由痴呆专业医师评定。
确定MCI的初步诊断标准。
进一步神经心理和实验室检查，部分患者做PET或SPECT检查。
随访2年,复查神经心理。
优选出诊断指标，提出规范诊断方法。
建立MCI的网络体系，对MCI进行纵向研究，确定易发生AD的MCI标准
MCI的诊断一旦确立，就应当纳入网络体系，进行随机双盲对照，纵向追综观察，包括临床症状、神经心理评分、实验室检查和影像学的动态分析，探讨其是否最终发展为老年性痴呆，以明确它们之间的关系。
对MCI进行分子遗传学和基因多态性进行研究，用来分析遗传因素对MCI发展为AD是否有影响，为MCI和AD的关系寻找分子水平上的证据。
最后结合临床、神经心理、影像和实验室检查，确定那一类MCI容易发生为AD，尤其从分子水平找出MCI发展为AD和不发展为AD的机理，也就是说，建立"易发生为AD的MCI"标准，为今后的临床干预提供一个客观的标准。
开展MCI的治疗学研究
诊断的最终目的是为了治疗。MCI诊断标准的建立，尤其是可能发展为AD的MCI标准的建立，为早期干预打开了窗口。但如何干预，对什么类型的MCI进行干预，是采用治疗AD的药物还是别的方法，则是摆在我们面前的一个问题，我们需要对之进行研究。目前，西方国家正在开展多中心MCI治疗实验，但总得来说西药治疗方法比较单一。中医药是一亟待发掘的宝库，有希望在治疗方面走出一条新路。
研究MCI的意义在于：轻度认知障碍（MCI）可能是老年性痴呆发病的早期信号，研究和识别MCI，有助于发现具有最佳干预时机的个体，为老年性痴呆的防治提供一个最佳防治时间窗，为进一步的预防性药物干预研究奠定基础。总之，MCI的提出和诊断方法的建立为AD的防治带来了希望。
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2015/5/25 |
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